1/提出日　　　　平成　　　　　　年　　月　　日

2/現住所〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　

　　携帯　　　　　　（　　　　　　　　）　　　　　　　 TEL 　　　(　　　　　　　 )　　　　

3/帰省先〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4/氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

5/生年月日　　年　　月　　日　　歳　　　

6/職業　　　　　　

7/会社・学校名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL ( 　　　　　　　　) 　

8/出場動機　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

9/武道歴　　流派名（　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　年修行　　　　段・級

10/日本拳法　　　　年修行　　　　段・級(所属団体名　　　　　　　　　　　　　　 )

11/現在所属道場（他流派の方もお書き下さい）

　　　　貴流派名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　道場・ｸﾗﾌﾞ　・連合会員

　　　

12/既往症

13/身長　　　体重　　　　血液型　

14/他大会出場経験　有り・無し　（大会名:　　　　　　　　　　　　　 )

15/大会入賞経験　有り・無し　（大会名: 　　　　　　　　　　　　位入賞)

16/他流派の方は肩書に流派を

　　　　　　　　　　　1:　明記　 2: 明記しない(ﾌﾘｰ)（どちらかに○をおつけ下さい)

17/出場種目　　　軽量防具試合・重量防具試合（軽量防具試合は初心者の試合です。

　　　　　　　　　　　　顔面は空撃、顔面の回し蹴りは禁止です。投げ・絞め技はＯＫです）（ど

　　　　　　　　　　　　ちらかに○をおつけ下さい。両方も可)

　　　　　　　　　　　　注）入金した参加費は返金出来ないことを確認します。　
　　　　　　　　　　